AnlageLEITLINIEN FÜR DIE EINFÜHRUNG UND KORREKTE FUNKTIONSWEISE DER INTEGRIERTEN AMBULANZ IN DER AUTONOMEN PROVINZ BOZEN
EINLEITUNG
Um einen bedeutenden Teil der z. Zt. im Day-Hospital erbrachten Leistungen ambulant durchzuführen, hat das Assessorat für Gesundheitswesen der Autonomen Provinz Bozen eine Studie zur Festlegung und Realisierung neuartiger Modelle für die ambulante Betreuung in Form einer integrierten Ambulanz veranlasst.Mit der Studie wurde das „Centro Explora - Ricerca e Analisi Statistica (Centro Explora – Forschung und statistische Analysen) aus Padua beauftragt.Bei der Verfassung dieser Unterlage wurden auch die auf staatlicher Ebene bereits gemachten Erfahrungen berücksichtigt.Die Erstellung der Leitlinien zur Einrichtung der integrierten Ambulanz geht aus der Tätigkeit der ständigen Arbeitsgruppe KEB (Krankenentlassungsbögen) hervor, die sich folgendermaßen zusammensetzt:-Dr. Carla Melani (Epidemiologische Beobachtungsstelle des Landes)
-Dr. Roberto Picus (Epidemiologische Beobachtungsstelle des Landes)
-Dr. Othmar Bernhart (Gesundheitsbezirk Brixen)
-Dr. Pierpaolo Bertoli (Gesundheitsbezirk Meran)
-Dr. Josef Leitner (Gesundheitsbezirk Bruneck)
-Dr. Pier Giorgio Tubaro (Gesundheitsbezirk Bozen)
-Dr. Davide Willeit (Gesundheitsbezirk Bruneck)
Dr. Maria Grazia Franco hat als wissenschaftliche Mitarbeiterin von Explora an den Arbeiten teilgenommen.Die Regeln zur Verwaltung der neuen Modalitäten der Leistungserbringung wurden in Zusammenarbeit mit Dr. Silvia Capodaglio vom Amt für Gesundheitsökonomie verfasst. VORWORTDie Autonome Provinz Bozen setzt sich schon seit geraumer Zeit für eine Rationalisierung der Leistungen und Kosten im Krankenhausbereich ein, indem sie eine angemessene Inanspruchnahme der sanitären Einrichtungen fördert. Zur Reduzierung der Krankenhausaufenthaltsrate und Erreichung der auf gesamtstaatlicher Ebene angegebenen Ziele ist ein effizienter Einsatz der Ressourcen erforderlich, und zwar durch ein Angebot von Betreuungsformen, die eine Alternative zur stationären Aufnahme bieten und dennoch die Qualität der erbrachten Leistungen gewährleisten.Unter den Zielsetzungen des Assessorates für Gesundheitswesen der Autonomen Provinz Bozen ist die Herabsetzung der Krankenhausaufenthaltsrate bis zur Erreichung der nationalen Standards vorgesehen. Hierfür soll eine Reihe von Maßnahmen getroffen werden, um den Übergang von der stationären Aufnahme zum Day-Hospital sowie einen schrittweisen Ausbau anderer Betreuungswege als die ordentliche Einlieferung und die Reduzierung unangemessener stationärer Aufnahmen zu fördern.In den Jahren 1998-2006 ist die Gesamtrate der Krankenhausaufenthalte in Südtirol von 210,5 auf 204,0 stationären Aufnahmen je 1.000 Einwohner, d. h. um 6,5 Punkte gesunken.Obwohl ein Übergang von den stationären Krankenhausaufenthalten zum Day-Hospital bereits stattgefunden hat, geht aus einem Vergleich zum nationalen Durchschnitt und zu den Standards, die in dem im Rahmen der Konferenz für die Beziehungen zwischen Staat, Regionen und Autonomen Provinzen am 23. März 2005 unterzeichneten Einvernehmen vorgegeben sind (180 Krankenhausaufenthalte je 1000 Einwohner, davon in der Regel 20% im Day-Hospital), hervor, dass in der Provinz Bozen eine höhere Anzahl hier ansässiger Personen stationär aufgenommen worden ist.2002 wurde mit Beschluss der Landesregierung Nr. 5188 die Organisation der medizinischen und chirurgischen Tagesklinik geregelt; um die Inanspruchnahme der Tagesklinik zu fördern, wurden mit Beschluss der Landesregierung Nr.4434 vom 9. Dezember 2003 die Schwellenwerte für die Zulässigkeit der Leistungen im Rahmen des stationären Aufenthaltes gemäß Anlage 2C des Dekrets des Präsidenten des Ministerrates vom 29. November 2001, Nr. 26, festgelegt.Zum Zwecke der Überwachung und Evaluierung der Angemessenheit der erbrachten Leistungen wurde mit Beschluss der Landesregierung Nr. 2464 vom 3. Juli 2006 ein System interner und externer sanitärer Kontrollen der Krankenhausaufenthalte in der Autonomen Provinz Bozen eingeführt.In der Folge wurden mit Beschluss der Landesregierung Nr. 4053 vom 6. November 2006 die Schwellenwerte für die 43 DRG's „mit hohem Unangemessenheitsrisiko und die Listen der chirurgischen Eingriffe sowie diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in der Tagesklinik erbracht werden können, überarbeitet.Um den Vorgaben der obgenannten Beschlüsse Folge zu leisten, hat das Assessorat für Gesundheitswesen der Autonomen Provinz Bozen eine Studie zur Bewertung der Angemessenheit der im Jahr 2006 erfolgten Krankenhausaufenthalte vorgenommen.Aus genannter Studie geht hervor, dass eine beachtliche Anzahl von Aufnahmen im Day-Hospital aus diagnostischen Gründen erfolgt und weder der Inanspruchnahme von Betten noch krankenpflegerischer bzw. ärztlicher Betreuung noch einer Überwachung von mehreren Stunden im Laufe des Tages bedarf.Die Tagesklinik wird manchmal auf unangemessene Weise beansprucht, um den Zugang zu den diagnostisch-therapeutischen Leistungen zu erleichtern und eine sofortige Durchführung multidisziplinärer Untersuchungen zu ermöglichen, die derzeit nicht in den ambulanten Diensten vorgenommen werden, weil sie die Zusammenarbeit und Absprache zwischen Fachärzten verschiedener Disziplinen erfordern. Das herkömmliche Muster ambulanter fachärztlicher Betreuung ist nämlich auf einzelne Leistungen und nicht auf das klinische Problem des Patienten ausgerichtet und sieht keine klinisch-organisatorische Übernahme des Patienten durch die leistungserbringende Einrichtung vor.Aus all diesen Gründen stellt die Festlegung und die Verwirklichung neuartiger Modelle der ambulanten Betreuung eine Grundvoraussetzung dar, um eine Übertragung eines beachtlichen Teils der derzeit in der Tagesklinik erbrachten Leistungen überhaupt möglich zu machen.Durch diese Leitlinien beabsichtigt die Autonome Provinz Bozen die Einrichtung einer integrierten Ambulanz - vorläufig im Krankenhausbereich - mit der Zielsetzung, eine Form der Betreuung anzubieten, die eine Alternative zur stationären Aufnahme darstellt. 1. ZIELSETZUNGENDie integrierte Ambulanz soll die Krankenhausbetreuung rationalisieren und eine größere Angemessenheit bei der Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen erzielen.Dank der in den letzten Jahren angereiften Erfahrung im Bereich des Day-Hospitals und durch Einsatz des selben Personals ist es nun möglich, eine beachtliche Quote von Leistungen, die bisher nach Aufnahme im Krankenhaus, insbesondere in der Tagesklinik erbracht wurden, auf eine alternative Ambulatoriumsbetreuung zu übertragen, wodurch eine größere organisatorische Effizienz bei Gewährleistung der Qualität der Behandlungen erzielt wird.Die integrierte Ambulanz soll folgende Ziele anstreben:gewährleisten, dass die Patienten eine Therapie bzw. eine Diagnose erhalten, nachdem die nötigen fachärztlichen bzw. instrumentaldiagnostischen Untersuchungen rasch und während eines einzigen Zuganges vorgenommen werden konnten,
die ambulanten Patienten wie bei einer Einlieferung "übernehmen" und dadurch den Zugang zu den ambulanten Diensten erleichtern,
das Aufsplitten der Vormerkungen für die einzelnen ambulanten Leistungen und die daraus folgende verwaltungsmäßige Überbelastung samt Duplikaten verringern,
eine detaillierte Aufzeichnung der Leistungen vornehmen, um den Ablauf der Tätigkeit korrekt zu überwachen (die Leistungen werden den entsprechenden Diensten wie bei den externen ambulanten Patienten zugeordnet).
2. DEFINITIONDie integrierte Ambulanz ist eine zum Krankenhausaufenthalt alternative Art der ambulanten Betreuung für jene Patienten, die komplexe sanitäre Probleme aufweisen, die zwar keiner ärztlichen und/oder krankenpflegerischen Überwachung und Beobachtung während der ganzen Dauer der einzelnen Zugänge bedürfen, aber eine solche Komplexität aufweisen, die durch die Grundversorgung nicht zu bewältigen ist. Diese Betreuungsart fällt in die ambulante fachärztliche Betreuungsebene hinein.Die integrierte Ambulanz befasst sich mit der Verwaltung klinischer Fälle, deren Lösung nur aufgrund von mehrfachen, interdisziplinären und auch komplexen klinischen und diagnostischen Untersuchungen möglich ist; diese Untersuchungen sind im Rahmen eines spezifischen diagnostisch-therapeutischen Pfades vorgesehen, der sich auf das klinische Problem des Patienten und nicht auf die einzelne Leistung konzentriert. Dieser Pfad besteht in der „Übernahme des Patienten durch den Facharzt in jeder einzelnen Phase der klinischen Vorgehensweise bis zur Lösung der diagnostisch-therapeutischen Fragestellung und zu einer Gesamtbeurteilung des klinischen Zustands sowie der Risikofaktoren.Daher erfordert dieses organisatorisch-operative Modell einen hohen Grad an klinisch-organisatorischer Koordinierung seitens der Einrichtung, die die Leistung erbringt. Diese muss dem Patienten den Zugang zu den Leistungen durch eine dem diagnostischen Pfad angepasste Verwaltung der Vormerkungen erleichtern. 3. ANWENDUNGSBEREICHEDas organisatorische Modell der integrierten Ambulanz wird in der Anlaufphase vorzugsweise innerhalb der Krankenhausstrukturen entwickelt, da es ein Modell der Betreuung anstrebt, das eine beachtliche Anzahl stationär aufgenommener Patienten übernehmen kann und somit eine Alternative zum Krankenhausaufenthalt darstellt.Die in Form einer integrierten Ambulanz geleistete Betreuung kann in Zukunft auch von den Ambulatorien der Pflegeanstalten erbracht werden, die alle vom Betreuungspfad vorgesehenen Fachbereiche abdecken können. 4. ZIELGRUPPEDie integrierte Ambulanz richtet sich ausschließlich an Personen mit klinischen Problemen, für die eine Einlieferung ins Krankenhaus unangemessen wäre, die aber doch so komplexer Natur sind, dass eine relativ rasche fachärztliche Behandlung erforderlich ist. Diese Ambulanz befasst sich ausschließlich mit einer programmierten Anzahl von Problemfällen und schließt daher die Behandlung dringender Fälle aus. 5. ZUGANGSMODALITÄTENDie integrierte Ambulanz kann zunächst vom Facharzt des Krankenhauses eingeleitet werden. Zu einem späteren Zeitpunkt, sobald daher eine gewisse Erfahrung gesammelt wurde, kann der Sanitätsbetrieb auch die Möglichkeit der Einleitung durch den Arzt für Allgemeinmedizin in Erwägung ziehen: in diesem Falle werden die Vorgangsweise und die Festlegung der diagnostisch–therapeutischen Pfade ("PAC") von Seiten des Sanitätsbetriebes im Einvernehmen mit den Fachleuten und dem Assessorat geregelt.Im Folgenden werden die Vorgangsweisen bei einer integrierten Ambulanz geschildert, die vom Facharzt des Krankenhauses eingeleitet wird, nachdem sich eine Person auf Verschreibung durch den Arzt für Allgemeinmedizin, den Kinderarzt freier Wahl oder einen anderen Facharzt, der eine erste diagnostische Frage formuliert, an ihn gewandt hat.Die erste Visite, auf deren Grundlage sich ein Facharzt für die Einleitung eines „"PAC" entscheidet, wird nicht als Teil des Pfades betrachtet.Der Facharzt erwägt in Anbetracht der diagnostischen und/oder therapeutischen Erfordernisse, ob es notwendig ist, eine integrierte Ambulanz einzuleiten.Der Facharzt der Einrichtung übernimmt die klinisch-organisatorische Verwaltung des Patienten.Er legt den diagnostischen Prozess (klinisch und instrumentell) sowie den Betreuungsplan im Rahmen der vom Paket vorgesehenen ambulanten Leistungen fest und vermerkt diese auf einem eigenen Vordruck, wo dann die tatsächlich erbrachten Leistungen verzeichnet werden.Auf dem Landesrezeptblock verschreibt der Facharzt die einzelnen Leistungen, unter Angabe des diagnostischen Verdachts, ausschließlich für Pakete der auf Landesebene genehmigten Leistungen.Die Einrichtung, die die Verschreibung übernimmt, sorgt für die Erbringung der Leistungen.Die Vormerkungen werden direkt innerhalb der Einrichtung mittels organisierter "Pfade" vorgenommen.Eine Vormerkung für die integrierte Ambulanz ist über die Einheitliche Vormerkstelle („CUP“) vorerst nicht möglich. Dem Sanitätsbetrieb bleibt jedenfalls die Möglichkeit offen, in Zukunft eine Vorgangsweise auszuarbeiten, sodass der Zugang über die Einheitliche Vormerkstelle gegeben sei. 6. ÜBERNAHME DES PATIENTEN UND ABSCHLUSS DER INTEGRIERTEN AMBULANZBedingung für die Übernahme ist die Notwendigkeit diagnostischer Untersuchungen, gekoppelt mit einer therapeutischen Behandlung, die einen in organisatorischer Hinsicht vorbestimmten Ablauf aufweisen. Die Übernahme kann zu einer auf den Patienten abgestimmten therapeutischen Behandlung führen und endet mit einem klinischen Abschlussbericht, der die vom zuweisenden Arzt gestellte klinische Frage beantwortet.Beim ersten Zugang muss in den vorgesehenen Fällen die Einwilligung des Patienten nach erhaltener Aufklärung eingeholt sowie eine Ambulanzkartei angelegt werden.In der Folge sorgt der fachärztliche Krankenhausdienst für:-die Vormerkung der Leistungen,
-das Sammeln der von den einbezogenen operativen Einheiten ausgestellten Befunde.
Nach Abschluss des vorgesehenen Ablaufs wird vom Facharzt, der für die Einleitung der integrierten Ambulanz verantwortlich ist:
-die Vollständigkeit des Ablaufs überprüft,
-ein klinischer Abschlussbericht verfasst,
-die Ambulanzkartei archiviert.
7. ORGANISATIONSWEISEDie integrierte Ambulanz zeichnet sich hauptsächlich durch die Notwendigkeit aus, innerhalb kurzer Zeit verschiedene Fachdisziplinen in Anspruch nehmen zu können. Dies erfordert einerseits eine Funktion der klinischen Koordinierung und Synthese durch den Facharzt, der den Patienten übernimmt, den diagnostischen Ablauf entscheidet, diesen überwacht sowie eine diagnostisch-therapeutische Zusammenfassung durchführt, andrerseits eine Funktion der organisatorischen und verwaltungstechnischen Koordinierung durch einen Verwaltungsreferenten, der die Korrektheit der Unterlagen (z. B. Befreiungen, Vordrucke) überprüft, die gesamte Übernahme unterstützt (Agenda, organisatorischer Ablauf, Verschreibungen usw.), den Patienten über Uhrzeit und Ort der Untersuchungen/Therapien informiert und einen einzigen Vordruck für die Zahlung des Tickets, falls vorgesehen, vorbereitet.In einer ersten Anlaufphase sollte die integrierte Ambulanz die organisatorische und funktionale Struktur des Day Hospitals in Anspruch nehmen. Dadurch können die Wartezeiten für die vom Facharzt angeforderten Leistungen verkürzt werden, da diesen für die Durchführung der Vorrang wie beim Day Hospital gegeben wird. 8. DIE DIAGNOSTISCH-THERAPEUTISCHEN PFADEDie diagnostisch-therapeutischen Pfade ("PAC") umfassen Gruppen einschlägiger diagnostischer und instrumenteller Leistungen sowie fachärztlicher Beratungen, die eingeleitet werden, um eine Diagnose anhand verfügbarer wissenschaftlicher Beweise erstellen zu können.Die "PAC" bestehen aus Leistungen, die in der Regel bereits im Landestarifverzeichnis für die ambulanten fachärztlichen Leistungen enthalten sind; sie müssen im voraus bestimmt und nach einem Prioritätskriterium festgelegt werden, das die vorwiegenden klinischen Problemfälle der Bevölkerung berücksichtigt. Der Facharzt ermittelt von Fall zu Fall die zu verschreibenden Leistungen, die im Leistungsverzeichnis für den entsprechenden Ablauf vorgesehen sind.Die "PAC" werden vom Sanitätsbetrieb in Zusammenarbeit mit den Fachärzten der öffentlichen Krankenhäuser festgelegt. Als Grundlage dafür dienen die sich ergebenden Erfordernisse, die Analyse der Daten betreffend die diagnostischen Aufenthalte im Day Hospital und die Relevanz in epidemiologischer Hinsicht.Nur die dem Landesassessorat für Gesundheitswesen genehmigten "PAC" dürfen in die Regelung gemäß vorliegender Richtlinien fallen. 9. DIE DAUER DES DIAGNOSTISCH-THERAPEUTISCHEN PFADEDer diagnostisch-therapeutische Pfad ("PAC") sollte in der Regel mit einem einzigen Zugang abgeschlossen werden; für einige "PAC" ist eine längere Dauer (bis zu höchstens 3 Zugängen) vorgesehen.Falls ein klinisches Problem eine diagnostische oder therapeutische Wiederbeurteilung erfordert, kann das "PAC" im Laufe eines Jahres bis zu höchstens 3 Mal wiederholt werden, sofern genehmigt. 10. KOSTENBETEILGUNG UND TICKETBERECHNUNGBei Beendigung der integrierten Ambulanz muss der Arzt, der den Patienten übernommen hat, auf dem Landesrezeptblock die erbrachten Leistungen nach Fachbereich gegliedert vermerken. Dabei ist die derzeit gültige Regelung zur Kostenbeteiligung von Seite der Nutzer (Ticket) anzuwenden.Die angeführten Leistungen müssen für das jeweilige aktivierte "PAC" vorgesehen sowie auf jeden Fall im „Landestarifverzeichnisses für die fachärztlichen ambulatorischen Leistungen ( Beschluss der Landesregierung Nr. 2568 vom 15. Juni 1998, in geltender Fassung) aufscheinen. 11. DIE KLINISCHE DOKUMENTATIONDie Organisation der integrierten Ambulanz sieht die Verfassung einer eigenen Ambulanzkartei durch den Facharzt vor, der das "PAC" eingeleitet hat.In der Ambulanzkartei werden vermerkt: meldeamtliche Informationen, die Steuernummer der betreuten Person, der Kode zur Kennzeichnung des aktivierten "PAC", das Ansuchen um Zugang zu den Leistungen, die Erläuterung des gesundheitlichen Problems mit Angabe des diagnostischen Verdachts und/oder des Betreuungsbedarfs, die Befunde über die vorgenommenen diagnostischen Untersuchungen und durchgeführten Therapien und schließlich der klinische Abschlussbericht für den behandelnden Arzt.Der Facharzt, der diesen ambulatorischen Prozess einleitet, ist für das Ausfüllen und die Vollständigkeit der Ambulanzkartei verantwortlich. Die Dienste, die eine Diagnose bzw. Behandlung durchführen, sind daher verpflichtet, dem Arzt, der das "PAC" aktiviert hat, die Befunde zu den angeforderten Leistungen zu übermitteln.Derselbe Arzt ist auch für die Verschreibungen auf dem Vordruck des Landesgesundheitsdienstes zur Kennzeichnung der im Rahmen des "PAC" erbrachten ambulatorischen Leistungen gemäß Abschnitt 10 verantwortlich. 12. DAS INFORMATIONSSYSTEMDas System zur Erhebung der Leistungen der integrierten Ambulanz soll die meldeamtlichen Informationen, den für den Patienten eingeleiteten diagnostisch-therapeutischen Pfad sowie die erbrachten Leistungen erfassen.Die Erhebung der Tätigkeiten der integrierten Ambulanz hat durch den Datenfluss der fachärztlichen ambulatorischen Leistungen zu erfolgen.Die fachärztlichen ambulatorischen Leistungen, die das erbrachte "PAC" bilden, sind außerdem durch einen bestimmten Kode bei der Variablen betreffend die Zugangsmodalität zu kennzeichnen. 13. BEWERTUNG DER TÄTIGKEIT DER INTEGRIERTEN AMBULANZUm die Tätigkeit der integrierten Ambulanz zu überwachen, werden jährlich folgende Indikatoren berechnet:-Anzahl der für jeden "PAC" behandelten Fälle
-durchschnittliche Anzahl der Zugänge
-prozentmäßiger Anteil der unter Einhaltung der vorgesehenen Wartezeiten behandelten Fälle im Verhältnis zur Gesamtzahl
-Prozentsatz der behandelten Fälle, bei denen zusätzliche Leistungen zu den im "PAC" vorgesehenen erbracht wurden
-stichprobenartige Analyse des Zufriedenheitsgrades der Nutzer
-Herabsetzung der Anzahl “nicht angemessener” Aufnahmen im Day-Hospital.