AllegatoDEFINIZIONE DELLE LINEE GUIDA PER L'ATTIVAZIONE E IL CORRETTO FUNZIONAMENTO DELL'AMBULATORIO INTEGRATO IN PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO
PRESENTAZIONE
L'Assessorato alla Sanità della Provincia Autonoma di Bolzano, al fine di trasferire una parte significativa delle prestazioni attualmente erogate in regime diurno al regime ambulatoriale, ha promosso uno studio per la definizione e realizzazione di modelli di assistenza ambulatoriale innovativi, quali l'Ambulatorio Integrato.La realizzazione dello studio è stata affidata al Centro Explora -Ricerca e Analisi Statistica- di Padova.Nella elaborazione del presente documento si è tenuto conto delle esperienze già realizzate a livello nazionale.La definizione delle linee guida per l'attivazione dell'Ambulatorio Integrato è il risultato delle attività del Gruppo di Lavoro SDO permanente composto da:-dott.ssa Carla Melani (Osservatorio Epidemiologico Provinciale)
-dott. Roberto Picus (Osservatorio Epidemiologico Provinciale)
-dott. Othmar Bernhart (comprensorio di Bressanone)
-dott. Pierpaolo Bertoli (comprensorio di Merano)
-dott. Josef Leitner (comprensorio di Brunico)
-dott. Pier Giorgio Tubaro (comprensorio di Bolzano)
-dott. Davide Willeit (comprensorio di Brunico)
Ai lavori ha partecipato la dott.ssa Franco Maria Grazia in qualità di ricercatore Explora.La definizione delle regole di “gestione amministrativa” della nuova modalità erogativa è stata realizzata con la collaborazione dell'Ufficio Economia Sanitaria, dott.ssa Silvia Capodaglio. PREMESSALa Provincia Autonoma di Bolzano è già da tempo impegnata nel tentativo di razionalizzare la produzione e la spesa ospedaliera favorendo il ricorso appropriato alle strutture sanitarie. La promozione di un uso efficiente delle risorse attraverso l'identificazione di forme assistenziali alternative al ricovero garantendo la qualità delle prestazioni fornite, diventa necessaria per la riduzione del tasso di ospedalizzazione al fine di raggiungere gli obiettivi indicati a livello nazionale.Fra gli obiettivi programmatori dell'Assessorato alla Sanità della Provincia di Bolzano è, infatti, prevista la riduzione del tasso di ospedalizzazione verso gli standard nazionali, attraverso l'attuazione di un insieme di provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno e il progressivo potenziamento delle attività alternative al ricovero ordinario e alla riduzione dei ricoveri impropri.Negli anni 1998-2006 il tasso di ospedalizzazione complessivo nella Provincia è passato da 210,5 a 204,0 ricoveri per 1.000 abitanti registrando una diminuzione di 6,5 punti. Sebbene, quindi, si evidenzi un passaggio di ricoveri dal regime ordinario al regime diurno, il ricorso al ricovero ospedaliero da parte dei residenti in Provincia di Bolzano risulta più elevato rispetto alla media nazionale e rispetto agli standard determinati con l'Intesa sottoscritta in sede di Conferenza per i Rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome del 23 marzo 2005 (180 ricoveri per mille abitanti, di cui in regime diurno di norma pari al 20%).Nel 2002, con Deliberazione della Giunta Provinciale n. 5188 del 2002 viene definita l'organizzazione del ricovero diurno medico e chirurgico e successivamente al fine di promuovere l'utilizzo del ricovero diurno, con Deliberazione della Giunta Provinciale n. 4434 del 9 dicembre 2003, sono state definite le soglie di ammissibilità in ricovero ordinario delle prestazioni ai sensi del DPCM 29/11/2001, Allegato 2C.Allo scopo di monitorare e valutare l'appropriatezza delle prestazioni rese, con Deliberazione della Giunta Provinciale n. 2464 del 3 luglio 2006, è stato attivato il sistema dei controlli interni ed esterni di tipo sanitario sui ricoveri ospedalieri della Provincia Autonoma di Bolzano.Successivamente, con Deliberazione della Giunta Provinciale del 6 novembre 2006, n. 4053, sono state riviste le soglie per i 43 DRGs ad alto rischio di inappropriatezza e sono stati rivisti gli elenchi degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche erogabili in regime diurno.L'Assessorato alla Sanità della Provincia Autonoma di Bolzano, in ottemperanza a quanto previsto dalle deliberazioni precedenti, ha successivamente promosso uno studio finalizzato alla valutazione dell'appropriatezza dei ricoveri effettuati nell'anno 2006.Dai risultati di tale studio è emerso che una quota abbastanza consistente di ricoveri in day hospital viene effettuata per motivi diagnostici e non ha bisogno di allettamento, né di assistenza medico infermieristica, né di sorveglianza per più ore nel corso della giornata.L'ospedalizzazione diurna risulta utilizzata a volte in modo inappropriato, per agevolare l'accessibilità alle prestazioni diagnostiche-terapeutiche, consentendo l'esecuzione tempestiva di esami multidisciplinari, che attualmente non sono eseguiti nelle strutture ambulatoriali in quanto richiedono l'integrazione e la consultazione di diversi specialisti. Infatti, il modello tradizionale dell'assistenza specialistica ambulatoriale è incentrato sulle singole prestazioni e non sul problema clinico del paziente e non prevede alcuna forma di presa in carico clinico-organizzativa da parte della struttura erogatrice.Per queste ragioni la possibilità di trasferire una parte significativa delle prestazioni attualmente erogate in day hospital appare subordinata alla definizione e realizzazione di modelli di assistenza ambulatoriale innovativi.La Provincia Autonoma di Bolzano con le presenti linee guida intende promuovere l'attivazione dell'Ambulatorio Integrato, in via preliminare nell'ambito ospedaliero, nell'ottica di proporre una alternativa assistenziale al ricovero. 1. OBIETTIVIL'Ambulatorio Integrato ha la finalità di razionalizzare l'assistenza ospedaliera, consentendo di migliorare l'appropriatezza nell'uso dell'ospedale.Sfruttando l'esperienza maturata in questi anni nell'ambito del day hospital e utilizzando lo stesso personale, si rende ora possibile il trasferimento di una consistente quota di attività dal regime di ricovero, in particolare di day hospital, ad un modello assistenziale alternativo di tipo ambulatoriale, migliorando l'efficienza organizzativa, assicurando al contempo, la qualità delle cure.L'attivazione dell'Ambulatorio Integrato concorre al raggiungimento dei seguenti obiettivi:garantire al paziente l'erogazione di una terapia o la formulazione di una diagnosi effettuando le visite specialistiche, gli esami strumentali necessari in modo tempestivo e in un unico accesso;
garantire la presa in carico del paziente ambulatoriale coordinandone la gestione come per un paziente ricoverato, facilitando l'accesso alle strutture ambulatoriali;
ridurre il frazionamento delle prenotazioni delle singole prestazioni ambulatoriali con il conseguente sovraccarico gestionale e le inevitabili duplicazioni;
registrare nel dettaglio le prestazioni per monitorare adeguatamente l'andamento dell'attività, attribuendo le prestazioni ai servizi eroganti come per i pazienti ambulatoriali esterni.
2. DEFINIZIONEL'Ambulatorio Integrato è una modalità di assistenza ambulatoriale alternativa al ricovero, per i pazienti che presentano problemi sanitari complessi e che non necessitano di sorveglianza e osservazione medica e/o infermieristica protratta per tutta la durata dei singoli accessi e che presentano una condizione di complessità non altrimenti risolvibile dall'assistenza primaria. Tale modalità assistenziale è ricompresa nel livello delle prestazioni specialistiche ambulatoriali.E' caratterizzato dalla gestione di casi clinici la cui soluzione richiede l'erogazione di indagini cliniche e strumentali plurime e multidisciplinari anche complesse, previste da uno specifico percorso diagnostico terapeutico centrato sul problema clinico del paziente e non sulla singola prestazione. Consiste nella «presa in carico» del paziente da parte dello specialista, in tutte le diverse fasi del percorso clinico fino alla risoluzione del quesito diagnostico terapeutico e della valutazione complessiva delle condizioni cliniche e dei fattori di rischio.Pertanto, tale modello organizzativo e operativo richiede un elevato livello di coordinamento clinico-organizzativo da parte della struttura erogatrice. Deve assicurare al paziente facilità di accesso alle prestazioni attraverso la gestione da parte della struttura erogatrice delle prenotazioni, in coerenza con l'iter diagnostico. 3. AMBITI DI APPLICAZIONEIl modello organizzativo dell'Ambulatorio Integrato viene sviluppato in via prioritaria, in fase di avvio, solo all'interno delle strutture ospedaliere, in quanto finalizzato a consentire il trasferimento di una consistente quota di ricoveri verso un modello assistenziale strettamente alternativo al ricovero.L'assistenza erogata in forma di Ambulatorio Integrato potrà essere assicurata dagli ambulatori di istituti di cura che assicurino la presenza, al loro interno, di tutte le discipline interessate dal percorso assistenziale. 4. SOGGETTI DESTINATARIL'Ambulatorio Integrato è rivoltoesclusivamente a utenti che presentano problematiche cliniche per le quali il ricovero risulterebbe inappropriato, ma sufficientemente complesse da rendere opportuna la gestione specialistica in tempi relativamente brevi. Esso riguarda esclusivamente una casistica programmata ed esclude quindi il trattamento delle urgenze. 5. MODALITA' DI ACCESSOL'Ambulatorio integrato può essere avviato in prima applicazione dal medico specialista ospedaliero. In un secondo tempo, ad esperienza maturata, l'Azienda potrà contemplare anche la possibilità di avvio da parte del MMG: in questo caso le modalità procedurali e l'individuazione dei percorsi ambulatoriali complessi (PAC) saranno disciplinati a cura dell'Azienda sanitaria, in accordo con i professionisti stessi e con l'Assessorato.Di seguito vengono proposte le modalità procedurali nel caso in cui l'Ambulatorio Integratosia avviato dal medico specialista ospedaliero al quale si rivolge il cittadino, su richiesta di visita o di altra prestazione proposta dal medico di medicinagenerale o dal pediatra di libera scelta o da altro specialista che formula un primo quesito diagnostico.La prima visita, dalla quale scaturisce la decisione da parte del Medico Specialista di avviare il PAC, non costituisce parte integrante del pacchetto stesso.Lo specialista valuta la necessità di attivare il percorso relativo all'ambulatorio integrato in relazione alle necessità diagnostiche e/o terapeutiche evidenziate.Lo specialista della struttura assume la gestione clinico organizzativa del paziente.Lo stesso professionista definisce l'iter diagnostico (clinico e strumentale) e il piano terapeutico nell'ambito delle prestazioni previste dal pacchetto ambulatoriale e le segnala su apposito Modulo dove verranno registrate le prestazioni effettivamente erogate.Esclusivamente per i pacchetti di prestazioni approvati a livello provinciale, lo specialista prescrive le singole prestazioni su ricettario provinciale specificando il sospetto diagnostico.La struttura che prende in carico la prescrizione effettua l'erogazione delle prestazioni.Gli appuntamenti vengono fissati attraverso percorsi organizzati interni alla struttura.All'Ambulatorio Integrato non si accede, in prima battuta, tramite il sistema di prenotazione CUP. Si lascia salva la possibilità all'Azienda di organizzare per il futuro la procedura in modo tale da riuscire ad accedere attraverso il CUP. 6. PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E CHIUSURA NELL'AMBULATORIO INTEGRATOLa presa in carico prevede la necessità di indagini diagnostiche, correlate al trattamento terapeutico, che si svolgono all'interno di percorsi organizzativi predefiniti, può esitare in un trattamento terapeutico adeguato al paziente, si conclude con una risposta al quesito clinico formulato dal medico proponente, attraversola relazione clinica conclusiva.Al primo accesso deve essereottenuto, nei casi previsti,il consenso informato da parte del paziente e aperta una Scheda ambulatoriale.Successivamente il centro specialistico ospedaliero procede :-alla prenotazione delle prestazioni;
-alla raccolta dei referti prodotti da parte delle Unità Operative coinvolte.
Al termine dell'iter previsto lo specialista responsabile dell'attivazione dell'Ambulatorio Integrato procede a:-verificare la completezza dell'iter;
-redigere una relazione clinica conclusiva;
-archiviare la Scheda ambulatoriale.
7. MODALITA' ORGANIZZATIVEL'Ambulatorio Integrato ha come caratteristica principale la necessità di avvalersi in tempi brevi di discipline differenti; ne consegue che occorrerà prevedere sia una funzione di coordinamento e sintesi clinica svolta dal clinico che prende in carico il paziente, decide l'iter diagnostico da realizzare, lo monitorizza, effettua la sintesi diagnostico-terapeutica, sia una funzione di coordinamento organizzativo ed amministrativo svolta da un referente amministrativo che ha il compito di verificare la correttezza della documentazione (ad esempio esenzioni, modulistica), di favorire la presa in carico complessiva (agenda, percorsi organizzativi, impegnative ecc.), di istruire il paziente sugli orari e sulle sedi degli accertamenti/terapie, e di predisporre un unico modulo per il pagamento del ticket, se dovuto.Si ritiene che, nella prima fase di avvio, l'attivazione dell'Ambulatorio Integrato debba avvenire utilizzando il sistema organizzativo e funzionale del Day Hospital. Ciò consentirà di concentrare i tempi di attesa, per l'esecuzione delle prestazioni richieste dallo specialista, secondo quelli tipici dei Day Hospital, seguendo la stessa “corsia preferenziale”. 8. I PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI (P.A.C.)I percorsi diagnostico terapeutici (P.A.C. percorsi ambulatoriali complessi) rappresentano gruppi ragionati di prestazioni diagnostiche e strumentali ediconsulenze specialistiche che trovano indicazione per la definizione della diagnosi sulla base delle evidenze disponibili. I P.A.C. sono composti daprestazioni di norma già incluse nel nomenclatore tariffario provinciale della specialistica ambulatoriale, essi vanno esplicitati a priori, e definiticon un criterio di priorità che tenga conto delle prevalenti problematiche cliniche presenti nella popolazione. All'interno della lista delle prestazioni previste dallo specifico percorso, lo specialista individua, caso per caso, le prestazioni da prescrivere.I PAC andranno definiti dall'Azienda sanitaria in collaborazione con gli specialisti operanti negli ospedali pubblici, sulla base delle esigenze emerse, dei dati relativi ai ricoveri diurni di tipo diagnostico e della rilevanza in termini epidemiologici.Solo i PAC concordati/validati dall'Assessorato alla sanità potranno rientrare nella disciplina delle presenti linee guida. 9. LA DURATA DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (P.A.C.)Il percorso diagnostico terapeutico (P.A.C.) di norma dovrà concludersi in un unico accesso; per alcuni PAC è prevista unadurata superiore, fino a tre.Nei casi in cui un problema clinico richieda una rivalutazione diagnostica o terapeutica il P.A.C. può essere ripetuto, nell'arco di un anno, con una frequenza non superiore a tre episodi, purché autorizzato. 10. LA PARTECIPAZIONE ALLA SPESA E CALCOLO DEL TICKETA conclusione dell'episodio relativo all'Ambulatorio Integrato, il medico che ha in carico il paziente dovrà riportare sul ricettario provinciale le prestazioni erogate, distintamente per branca, secondo la vigente regolamentazione sulla compartecipazione alla spesa da parte dell'utente (ticket).Le prestazioni indicate debbono essere quelle previste per il PAC specificamente attivato e comunque facenti parte del “Nomenclatore tariffario provinciale della specialistica ambulatoriale" (Delibera della G.P. n. 2568 del 15.06.1998 e successive modifiche e integrazioni). 11. LA DOCUMENTAZIONE CLINICAL'organizzazione dell'Ambulatorio Integrato prevede la redazione di una Schedaambulatoriale ad hoc da parte dellospecialista che ha avviato il P.A.C.La Scheda ambulatoriale raccoglie informazioni di tipo anagrafico, il codice fiscale dell'assistito, il codice che identifica il PAC attivato, il documento di richiesta di accesso alle prestazioni, l'inquadramento del problema sanitario con indicazione del sospetto diagnostico e/o delle necessità assistenziali, i referti relativi agli accertamenti diagnostici e le terapie effettuate e infine la relazione clinica conclusiva per il medico curante del paziente.Il medico specialista che attiva il percorso ambulatoriale è responsabile della compilazione e della completezza della Scheda ambulatoriale. I servizi di diagnosi e cura sono tenuti, quindi, ad inviare al medico che attiva il P.A.C. i referti relativi alle prestazioni richieste.Lo stesso medico è responsabile anche della compilazione delle ricette sul modulo del SSP per l'identificazione delle prestazioni ambulatoriali erogate nell'ambito del PAC, secondo quanto stabilito nel paragrafo 10. 12. IL SISTEMA INFORMATIVOPer quanto riguarda il sistema di rilevazione delle prestazioni dell'Ambulatorio Integrato si ritiene necessario poter rilevare le informazioni anagrafiche, il percorso a cui è stato avviato il paziente, le prestazioni erogate.La rilevazione dell'attività dell'Ambulatorio Integrato dovrà essere effettuata tramite il flusso della specialistica ambulatoriale.Le prestazioni ambulatoriali che costituiscono il P.A.C. erogato dovranno, inoltre, essere connotate da un preciso codice nella variabile relativa alla modalità di accesso. 13. LA VALUTAZIONE DELL'ATTIVITA' DELL'AMBULATORIO INTEGRATOAl fine di monitortare l'andamento dell'attività dell'Ambulatorio Integrato verranno calcolati annualmente i seguenti indicatori:-numero di casi trattati per ciascun P.A.C.;
-numero medio di accessi;
-percentuale di casi trattati con rispetto dei tempi di attesa previsti sul totale dei casi trattati;
-percentuale dei casi trattati che effettuano prestazioni aggiuntive rispetto allo schema P.A.C. sul totale dei casi trattati;
-analisi campionaria della soddisfazione degli utenti;
-riduzione del numero di DH “non appropriati”