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Delibera 16 luglio 2012, n. 1113
Nuove Linee di indirizzo operative e definizione del regime erogativo per l'attività di procreazione medicalmente assistita

ALLEGATO:

Parte integrante della deliberazione della Giunta Provinciale

“NUOVE LINEE DI INDIRIZZO OPERATIVE E DEFINIZIONE DEL REGIME EROGATIVO PER L’ATTIVITÀ DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA”.

1. LE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Come stabilito nelle linee guida sulla procreazione medicalmente assistita (deliberazione della Giunta Provinciale n. 3351 del 12/09/2005 e deliberazione della Giunta Provinciale n. 818 del 10/03/2008) gli interventi di procreazione medicalmente assistita possono essere effettuati esclusivamente in strutture sanitarie espressamente autorizzate.

Le strutture autorizzate devono possedere i requisiti previsti dall’accordo della conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di data 11 novembre 2004 recante i requisiti strutturali, strumentali e di personale per l’autorizzazione delle strutture che erogano prestazioni di procreazione medicalmente assistita.

Nel reparto di ostetricia e ginecologia dell’Ospedale di Brunico, come unica struttura sanitaria pubblica in Alto Adige, anche per la sua funzione di centro scientifico per la procreazione medicalmente assistita in Provincia Autonoma di Bolzano, come è previsto dalla delibera della Giunta Provinciale 2510/2001, vengono effettuate le tecniche del 2° e 3° livello.

Le tecniche di 1° livello vengono garantite invece anche in tutti i Comprensori della Provincia Autonoma di Bolzano e così le citate prestazioni vengono effettuate anche nelle strutture ospedaliere di Bolzano, Bressanone e Merano.

Nell’ambito dell’effettuazione delle tecniche di cui sopra devono essere assicurati i seguenti criteri qualitativi:

• numeri di gravidanze corrispondenti a linee guida internazionali;

• standards internazionali di laboratorio;

• assistenza competente dei pazienti;

• indicazioni corrette relative alle tecniche di procreazione medicalmente assistita;

• assistenza psicologica;

• contatto e collaborazione con centri all’avanguardia nel settore della procreazione medicalmente assistita;

• formazione costante del personale coinvolto:

• numero sufficiente di coppie assistite (almeno 200 - 250 all’anno) per interventi specializzati (tecniche di 2° e 3 ° livello).

Requisiti specifici:

1. Prima di poter ricorrere alla procreazione assistita le coppie ricevono – nell’ambito di una specifica consulenza di carattere medico e psicosociale – informazioni dettagliate sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici della PMA e sulle relative conseguenze giuridiche per i genitori ed il nascituro.

2. In ogni caso, un handicap motorio non rappresenta un motivo valido per il quale si possa escludere la maternità/paternità. Dalla consulenza deve solamente risultare chiaramente che la coppia sia in grado ad assumere i doveri di genitori per la gravidanza, la nascita, il mantenimento e l’educazione del bambino.

3. Prima della procreazione la coppia deve ricevere dettagliate informazioni sulle varie metodiche possibili. La volontà della coppia di accedere alle tecniche di PMA deve essere espressa per iscritto sotto forma di consenso informato (informed consent), che deve essere controfirmato dal medico responsabile.

4. Alla coppia interessata deve essere comunque prospettata anche la possibilità di ricorrere a soluzioni alternative, da prendersi seriamente in considerazione, quali l’adozione o l’accettazione della propria infertilità o sterilità.

5. Il ricorso alla procreazione assistita sarà consentito solo qualora, trascorso un dato periodo di tempo, si sia dimostrato impossibile rimuovere le cause impeditive della procreazione mediante terapie di tipo psicologico, psicosomatico o medico. Le moderne tecniche di procreazione medicalmente assistita si dovranno applicare secondo il principio di gradualità, a partire dai metodi meno invasivi.

6. La procreazione assistita viene praticata esclusivamente come terapia della sterilità.

7. Ponendo delle condizioni di ammissione alla moderna medicina procreativa non si cerca solo di garantire la libertà del singolo individuo ed il suo diritto ad ottenere prestazioni sanitarie e sociali, ma di creare le premesse ottimali per tutelare il nascituro. Per questo si intende riservare l’accesso alla PMA, alle coppie coniugate, nonché alle coppie eterosessuali, che da opportune verifiche, risultino essere stabilmente legate da convivenza. La procreazione assistita si può legittimare dal punto di vista bioetica solo se sia la donna che l’uomo hanno un’età biologica che consenta loro di assumersi in generale la piena responsabilità genitoriale ed educativa.

8. Ogni forma di surrogazione della madre, di prestito o affitto del corpo della donna non è eticamente sostenibile.

9. Con l’iperstimolazione ormonale sull’ovulazione (soprattutto in caso di inseminazione intrauterina – IUI) vi è un’elevata probabilità di gravidanze plurigemine; dato che in genere tali gravidanze sono il risultato di consulenze e terapie non sufficientemente qualificate, è necessario seguire e sorvegliare attentamente sia la terapia di stimolazione ormonale, che le moderne tecniche riproduttive adottate. Di conseguenza si deve prevedere anche una ridotta incidenza di gravidanze.

Per quanto riguarda l’attività privata chirurgica di Medicina della Riproduzione ed Endocrinologia, anche con riferimento alla legge statale n. 40/2004 e successive modifiche, si autorizzano alla stesura e prescrizione dei piani terapeutici, esclusivamente i direttori sanitari, che svolgono altresì l’attività di dirigente sanitario, con relativa disposizione dell’Assessore competente. L’accreditamento di una struttura privata invece è solamente possibile se l’attività di quest’ultima rientra nella programmazione sanitaria in tale campo.

Le tecniche di PMA sono attualmente classificate in tre diversi livelli in base alla loro complessità e al grado di invasività della tecnica.

TECNICHE DI 1° LIVELLO:

• iperstimolazione ovarica;

• inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

• induzione dell’ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

• eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

TECNICHE DI 2° LIVELLO: (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda):

• agoaspirazione follicoli;

• fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET);

• iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);

• prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);

• eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti);

• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopia.

TECNICHE DI 3° LIVELLO: (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione):

• prelievo microchriurgico di gameti dal testicolo;

• prelievi degli ovociti per via laparoscopica;

• trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica.

• prelievo chirurgico di tessuti dell’ovaio e/o del testicolo per la crioconservazione.

2. GLI ESAMI PRECONCEZIONALI

Prima di poter ricorrere alla procreazione assistita le coppie ricevono – nell’ambito di una specifica consulenza di carattere medico e psicosociale – informazioni dettagliate sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici della PMA e sulle relative conseguenze giuridiche per i genitori ed il nascituro.

Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, di diagnostica per immagini e di laboratorio eseguite prima di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita sono erogate con oneri a carico del Servizio Sanitario Provinciale fatto salvo l’eventuale pagamento della quota di compartecipazione da parte dei cittadini come disposta dalla normativa vigente.

Pertanto la visita per la consulenza ginecologica preconcezionale (cod. 89.01), gli accertamenti bioumorali propedeutico-diagnostici previsti per la donna e per il partner, il colloquio psicologico clinico di coppia (cod. 89.01) sono erogati in regime ambulatoriale e sono soggetti a compartecipazione alla spesa ove previsto.

3. LE ATTIVITÀ DI PRIMO LIVELLO

Le tecniche comprese in questo livello sono erogabili in regime ambulatoriale; si tratta in generale di: indagini ecografiche, valutazioni specialistiche e indagini laboratoristiche; preparazione del liquido seminale, l’esecuzione dell’inseminazione sopracervicale in ciclo naturale o con induzione dell’ovulazione multipla e l’eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

L’attività prevede quindi

Prestazione

Regime di erogazione

cod. prestazione

1. Visita ostetrico-ginecologica/andrologica. Esame pelvico

ambulatoriale

89.26

2. Eventuali ulteriori accertamenti bioumorali propedeutico-diagnostici previsti per la donna e per il partner

ambulatoriale

codici delle diverse prestazioni

3. Terapia farmacologia per l’induzione follicolare

ambulatoriale

4. Monitoraggio clinico ecografico ed ormonale che comprende da 3 a 5 ecografie ovarica (o trasvaginale se necessaria) e da 3 a 5 prelievi del sangue

ambulatoriale

Ecografia tansvaginale: cod. 88.79.7

Ecografia ovarica per monitoraggio ovulazione cod. 88.78.1

5. Capacitazione del materiale seminale

ambulatoriale

69.92.1

6. Inseminazione artificiale

ambulatoriale

69.92

Le prestazioni di cui ai precedenti punti sono erogate con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale o Provinciale, fatto salvo il pagamento della quota di compartecipazione dei cittadini come disposta dalla normativa nazionale.

4. ATTIVITÀ DI SECONDO E TERZO LIVELLO

4.1. LE PRESTAZIONI

Sono classificate come tecniche di 2° livello una serie di prestazioni da eseguire – in base alla tecnica utilizzata (FIVET-ICSI/MESA-TESA)- in regime di anestesia locale e/o sedazione profonda o di anestesia generale.

Il percorso clinico delle tecniche di 2° e 3° livello può essere distinto in tre fasi:

- la fase pre-intervento:

si tratta generalmente della stimolazione farmacologica ovarica, del monitoraggio clinico ed ecografico della stimolazione ovarica, della raccolta e preparazione del liquido seminale

- la fase operativa:

si tratta del prelievo ovocitario e del transfer embrionario

- la fase post-operativa:

prevede il follow-up clinico e bioumorale per l’accertamento della gravidanza

Considerata la complessità e le necessità assistenziali e la pratica attualmente in uso, le prestazioni relative alla fase operativa delle tecniche di 2° e 3° livello possono essere eseguite in regime diurno (day-surgery).

L’erogazione delle prestazioni in regime diurno darà luogo ad un unico ricovero con 2 accessi: il primo accesso dovrà avvenire in corrispondenza del prelievo ovocitario e il secondo del transfer embrionario.

La cartella clinica e la relativa Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) dovranno pertanto essere aperte in corrispondenza ad ogni singolo ciclo di PMA erogato in regime di ricovero.

Nella SDO dovrà essere indicato in diagnosi principale il codice 628_“infertilità femminile”, con la specifica della 4a cifra, e fra gli interventi il codice 6591 “Aspirazione dell’ovaio” e il codice 6992 “Inseminazione artificiale”.

Le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate in via ambulatoriale alla paziente, dalla medesima struttura che esegue il ricovero, sono considerate parte integrante del ricovero e quindi sono remunerate con la tariffa omnicompresiva relativa al ricovero stesso; tali prestazioni pertanto non sono soggette alla partecipazione alla spesa da parte del cittadino ai sensi di quanto disposto dalle deliberazioni della Giunta Provinciale (n .6337 del 1/12/97, n. 1385 del 19/4/1999, n. 2797 del 27/08/ 2001 e n. 4560 del 17/12/20012 ).

Nella prospettiva di dare impulso all’attività di chirurgia ambulatoriale, le prestazioni di secondo livello di PMA, qualora possibile, potranno essere erogate in tale regime nel rispetto dei requisiti minimi strutturali e organizzativi previsti dalla normativa vigente in materia (Documento 11 novembre 2004 della Conferenza dei Presidenti delle regioni e delle Province Autonome: requisiti strutturali, strumentali e di personale per l’autorizzazione delle strutture che erogano prestazioni di procreazione medicalmente assistita).

Nel prospetto riportato di seguito vengono precisate le prestazioni, il relativo regime erogativo e la eventuale inclusione nella tariffa DRG.

Prestazione

Regime di erogazione

cod. prestazione

Compresa nel

DRG 359

“Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc”

1. Valutazione iniziale in regime ambulatoriale pre-ricovero: Visita ostetrico-ginecologica/andrologica. Esame pelvico

Ambulatoriale pre-ricovero

89.26

2. Eventuali ulteriori accertamenti bioumorali propedeutico-diagnostici previsti per la donna e per il partner in regime ambulatoriale pre-ricovero

Ambulatoriale pre-ricovero

codici delle diverse prestazioni

3. Consulenza ginecologica

Ambulatoriale pre-ricovero

90.01

4. Consulenza anestisiologica

Ambulatoriale pre-ricovero

90.01

5. Terapia farmacologia per l’induzione follicolare in regime ambulatoriale pre-ricovero

Ambulatoriale prericovero

Farmaco prescritto dallo specialista ed erogato dalla Azienda ULS di residenza

6. Monitoraggio clinico ecografico ed ormonale che comprende da 3 a 5 ecografie ovarica (o trasvaginale se necessaria) e da 3 a 5 prelievi del sangue, in regime ambulatoriale pre-ricovero

Ambulatoriale prericovero

Ecografia tansvaginale: cod. 88.79.7

Ecografia ovarica per monitoraggio ovulazione cod. 88.78.1

7. Esami di laboratorio necessari per effettuare l’intervento

Ambulatoriale prericovero

codici delle diverse prestazioni

8. ECG per donne a partire da 40 anni d’età

Ambulatoriale prericovero

89.52

9. Ecografia vaginale in sala operatoria

1° accesso day surgery

Ecografia transvaginale: cod. 88.79.7

10. Prelievo ovocitario in sala operatoria con assistenza anestisiologica

1° accesso day surgery

Cod. diagnosi principale: 628_ : “infertilità femminile”, specificata con la quarta cifra

Cod. intervento: 6591 “Aspirazione dell’ovaio

11. Capacitazione nemaspermica per PMA per il partner

Ambulatoriale stesso giorno del 1° accesso

69.92.1

Si

12. Ecografia addominale

2° accesso day surgery

88.75.1: ecografia dell'addome inferiore

Si

13. Transfer

2° accesso day surgery

(1° accesso se per via laparoscopica)

cod. intervento: 6992 Inseminazione artificiale

Si

14. Follow-up: prelievo del dosaggio BHCG (test di gravidanza)

Ambulatoriale

90.27.5

soggetto a compartecipazione alla spesa

15. Follow-up clinico fino alla prima ecografia

Ambulatoriale

89.26 visita ginecologica

88.75.1: ecografia dell'addome inferiore

88.75.1: ecografia dell'addome inferiore

soggetto a compartecipazione alla spesa

Si precisa che il prelievo degli ovociti e il trasferimento intratubarico avviene in un’unica seduta di sala operatoria se eseguito per via laparoscopica, determinando un unico ricovero con un unico accesso se eseguito in regime diurno.

Tutte le prestazioni erogate al partner della donna vengono erogate in regime ambulatoriale e sono soggette a compartecipazione alla spesa.

4.2. LA GESTIONE DELLE INTERRUZIONI DI CICLO

Di seguito vengono specificate le modalità operative di gestione delle interruzioni di ciclo di PMA e le implicazioni amministrative nel caso in cui siano determinate dalla volontà della donna o siano dovute all’insorgenza di complicazioni.

- Per volontà della donna: prima del prelievo ovocitario

Nel caso in cui il ciclo di PMA dovesse venire interrotto per volontà della donna prima di effettuare il prelievo ovocitario, la paziente dovrà pagare il ticket, come previsto dal tariffario ambulatoriale in vigore, delle prestazioni fino ad allora ricevute nell’ambito del ciclo del trattamento interrotto per sua volontà. La paziente potrà avere i referti delle indagini eseguite solamente dopo aver partecipato alla spesa come previsto per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale. Il ricovero in regime diurno non deve pertanto risultare in quanto il primo accesso in corrispondenza del prelievo ovocitario non viene effettuato. Nel caso in cui erroneamente fosse stato aperto il ciclo diurno, il ricovero deve essere annullato, la Scheda di Dimissione Ospedaliera, con l’allegata documentazione clinica, dovrà essere archiviata secondo le già previste modalità di legge; nella documentazione clinica dovranno essere riportate le motivazioni dell’annullamento del ricovero che, in quanto tale, non dovrà essere registrato nell’archivio nosologico. In diagnosi principale dovrà essere riportato il codice V64 “Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti” e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento, quindi la sterilità femminile.

- Per volontà della donna: dopo il prelievo ovocitario

In questo caso anche se non è avvenuto il transfer, le prestazioni sono state erogate in regime diurno e il ricovero di day surgery può essere ritenuto completo.

- Per complicazioni prima del prelievo ovocitario (esempio sindrome da iperstimolazione ovarica)

Nel caso in cui durante il ciclo di PMA si manifestassero delle complicazioni, ad esempio sintomi da iperstimolazione ovarica (nausea, vomito, e/o diarrea, ascite, variazioni del volume ematico, alterazioni della coagulazione, diminuzione della perfusione e della funzionalità renale ecc.), il ciclo di PMA sarà interrotto.

Se le complicazioni non richiedono ospedalizzazione e si risolvono spontaneamente il trattamento di PMA potrà essere ripreso. Tutte le prestazioni ambulatoriali pre-ricovero confluiranno nella tariffa del DRG. Se invece il trattamento delle complicazioni necessita di ospedalizzazione le prestazioni fino a quel momento ricevute saranno registrate come prestazioni ambulatoriali in esenzione ticket.

Per complicazioni dopo il prelievo ovocitario (esempio infezioni pelviche, sanguinamento addominale)

Se le complicazioni insorgono dopo il prelievo ovocitario e il trattamento non richiede ospedalizzazione e si risolvono spontaneamente il trattamento di PMA potrà essere ripreso (ad esempio per effettuare il transfer se non ancora avvenuto, o per seguire il follow up).

La Scheda di dimissione ospedaliera relativa al trattamento in regime di ricovero diurno dovrà riportare la diagnosi principale di sterilità femminile e i trattamenti eseguiti, non saranno indicate le eventuali complicazioni. Tutte le prestazioni ambulatoriali pre-ricovero confluiranno nella tariffa del DRG..

Se invece il trattamento delle complicazioni necessita di ospedalizzazione, allora la Scheda di dimissione ospedaliera relativa al trattamento in regime di ricovero diurno deve essere compilata in tutte le sue parti e chiusa riportando nella voce “modalità di dimissione” il codice 12 (trasferito ad altro regime di ricovero). Sulla corrispondente Scheda di dimissione ospedaliera di ricovero ordinario alla voce “provenienza del paziente” dovrà essere riportato il codice 8 (trasferito ad altro regime di ricovero (diurno o ordinario) all’interno della stessa struttura.

5. NUMERO DI CICLI PREVISTI A CARICO DEL SERVIZIO SANITARIO PROVINCIALE

Si conferma quanto già stabilito dalle linee guida sulla procreazione Medicalmente Assistita (deliberazione n. 818 del 10.03.2008) che sono previsti a carico del Servizio Sanitario Provinciale un massimo di 3 cicli. Per ciclo si intende il trattamento composto da una iperstimolazione ovarica controllata più inseminazione intrauterina per le tecniche di primo livello e di una iperstimolazione ovarica controllata più aspirazione follicoli per le tecniche di secondo e terzo livello.

Eventuali cicli effettuati in precedenza presso altre strutture pubbliche o private accreditate, nonchè eventuali cicli eseguiti in strutture private per i quali si è ottenuto il rimborso dovranno essere autocertificati dalla coppia e concorrono al raggiungimento del numero massimo di cicli effettuabili.

L’età massima per l’acesso alle tecniche di PMA a carico del Servizio Sanitario Provinciale è per le coppie in cui la donna non abbia superato 41 anni + 364 giorni al momento della stesura del piano terapeutico.

Numero massimo dei bambini procreati:non sono previste delle limitazioni in questo senso.

Eventuali ulteriori cicli di trattamento rispetto al limite massimo eseguibile con oneri a carico del Servizio Sanitario Nazionale potranno essere erogati in assenza di controindicazioni cliniche e se ritenuto clinicamente giustificato da parte del medico specialista competente.

Per tali cicli è disposta la completa onerosità a carico dei richiedenti: le prestazioni ambulatoriali saranno tariffate secondo il nomenclatore della specialistica ambulatoriale in vigore, mentre il costo delle prestazioni erogate in regime di ricovero.

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