4.1. LE PRESTAZIONI
Sono classificate come tecniche di 2° livello una serie di prestazioni da eseguire – in base alla tecnica utilizzata (FIVET-ICSI/MESA-TESA)- in regime di anestesia locale e/o sedazione profonda o di anestesia generale.
Il percorso clinico delle tecniche di 2° e 3° livello può essere distinto in tre fasi:
- la fase pre-intervento:
si tratta generalmente della stimolazione farmacologica ovarica, del monitoraggio clinico ed ecografico della stimolazione ovarica, della raccolta e preparazione del liquido seminale
- la fase operativa:
si tratta del prelievo ovocitario e del transfer embrionario
- la fase post-operativa:
prevede il follow-up clinico e bioumorale per l’accertamento della gravidanza
Considerata la complessità e le necessità assistenziali e la pratica attualmente in uso, le prestazioni relative alla fase operativa delle tecniche di 2° e 3° livello possono essere eseguite in regime diurno (day-surgery).
L’erogazione delle prestazioni in regime diurno darà luogo ad un unico ricovero con 2 accessi: il primo accesso dovrà avvenire in corrispondenza del prelievo ovocitario e il secondo del transfer embrionario.
La cartella clinica e la relativa Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) dovranno pertanto essere aperte in corrispondenza ad ogni singolo ciclo di PMA erogato in regime di ricovero.
Nella SDO dovrà essere indicato in diagnosi principale il codice 628_“infertilità femminile”, con la specifica della 4a cifra, e fra gli interventi il codice 6591 “Aspirazione dell’ovaio” e il codice 6992 “Inseminazione artificiale”.
Le prestazioni strettamente e direttamente correlate al ricovero programmato, preventivamente erogate in via ambulatoriale alla paziente, dalla medesima struttura che esegue il ricovero, sono considerate parte integrante del ricovero e quindi sono remunerate con la tariffa omnicompresiva relativa al ricovero stesso; tali prestazioni pertanto non sono soggette alla partecipazione alla spesa da parte del cittadino ai sensi di quanto disposto dalle deliberazioni della Giunta Provinciale (n .6337 del 1/12/97, n. 1385 del 19/4/1999, n. 2797 del 27/08/ 2001 e n. 4560 del 17/12/20012 ).
Nella prospettiva di dare impulso all’attività di chirurgia ambulatoriale, le prestazioni di secondo livello di PMA, qualora possibile, potranno essere erogate in tale regime nel rispetto dei requisiti minimi strutturali e organizzativi previsti dalla normativa vigente in materia (Documento 11 novembre 2004 della Conferenza dei Presidenti delle regioni e delle Province Autonome: requisiti strutturali, strumentali e di personale per l’autorizzazione delle strutture che erogano prestazioni di procreazione medicalmente assistita).
Nel prospetto riportato di seguito vengono precisate le prestazioni, il relativo regime erogativo e la eventuale inclusione nella tariffa DRG.
| | | | Prestazione | Regime di erogazione | cod. prestazione | Compresa nel DRG 359 “Interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc” |
1. Valutazione iniziale in regime ambulatoriale pre-ricovero: Visita ostetrico-ginecologica/andrologica. Esame pelvico | Ambulatoriale pre-ricovero | 89.26 | Sì |
2. Eventuali ulteriori accertamenti bioumorali propedeutico-diagnostici previsti per la donna e per il partner in regime ambulatoriale pre-ricovero | Ambulatoriale pre-ricovero | codici delle diverse prestazioni | Sì |
3. Consulenza ginecologica | Ambulatoriale pre-ricovero | 90.01 | Sì |
4. Consulenza anestisiologica | Ambulatoriale pre-ricovero | 90.01 | Sì |
5. Terapia farmacologia per l’induzione follicolare in regime ambulatoriale pre-ricovero | Ambulatoriale prericovero | | Farmaco prescritto dallo specialista ed erogato dalla Azienda ULS di residenza |
6. Monitoraggio clinico ecografico ed ormonale che comprende da 3 a 5 ecografie ovarica (o trasvaginale se necessaria) e da 3 a 5 prelievi del sangue, in regime ambulatoriale pre-ricovero | Ambulatoriale prericovero | Ecografia tansvaginale: cod. 88.79.7 Ecografia ovarica per monitoraggio ovulazione cod. 88.78.1 | Sì |
7. Esami di laboratorio necessari per effettuare l’intervento | Ambulatoriale prericovero | codici delle diverse prestazioni | Sì |
8. ECG per donne a partire da 40 anni d’età | Ambulatoriale prericovero | 89.52 | Sì |
9. Ecografia vaginale in sala operatoria | 1° accesso day surgery | Ecografia transvaginale: cod. 88.79.7 | Sì |
10. Prelievo ovocitario in sala operatoria con assistenza anestisiologica | 1° accesso day surgery | Cod. diagnosi principale: 628_ : “infertilità femminile”, specificata con la quarta cifra Cod. intervento: 6591 “Aspirazione dell’ovaio | Sì |
11. Capacitazione nemaspermica per PMA per il partner | Ambulatoriale stesso giorno del 1° accesso | 69.92.1 | Si |
12. Ecografia addominale | 2° accesso day surgery | 88.75.1: ecografia dell'addome inferiore | Si |
13. Transfer | 2° accesso day surgery (1° accesso se per via laparoscopica) | cod. intervento: 6992 Inseminazione artificiale | Si |
14. Follow-up: prelievo del dosaggio BHCG (test di gravidanza) | Ambulatoriale | 90.27.5 | soggetto a compartecipazione alla spesa |
15. Follow-up clinico fino alla prima ecografia | Ambulatoriale | 89.26 visita ginecologica 88.75.1: ecografia dell'addome inferiore 88.75.1: ecografia dell'addome inferiore | soggetto a compartecipazione alla spesa |
Si precisa che il prelievo degli ovociti e il trasferimento intratubarico avviene in un’unica seduta di sala operatoria se eseguito per via laparoscopica, determinando un unico ricovero con un unico accesso se eseguito in regime diurno.
Tutte le prestazioni erogate al partner della donna vengono erogate in regime ambulatoriale e sono soggette a compartecipazione alla spesa.
4.2. LA GESTIONE DELLE INTERRUZIONI DI CICLO
Di seguito vengono specificate le modalità operative di gestione delle interruzioni di ciclo di PMA e le implicazioni amministrative nel caso in cui siano determinate dalla volontà della donna o siano dovute all’insorgenza di complicazioni.
- Per volontà della donna: prima del prelievo ovocitario
Nel caso in cui il ciclo di PMA dovesse venire interrotto per volontà della donna prima di effettuare il prelievo ovocitario, la paziente dovrà pagare il ticket, come previsto dal tariffario ambulatoriale in vigore, delle prestazioni fino ad allora ricevute nell’ambito del ciclo del trattamento interrotto per sua volontà. La paziente potrà avere i referti delle indagini eseguite solamente dopo aver partecipato alla spesa come previsto per le prestazioni erogate in regime ambulatoriale. Il ricovero in regime diurno non deve pertanto risultare in quanto il primo accesso in corrispondenza del prelievo ovocitario non viene effettuato. Nel caso in cui erroneamente fosse stato aperto il ciclo diurno, il ricovero deve essere annullato, la Scheda di Dimissione Ospedaliera, con l’allegata documentazione clinica, dovrà essere archiviata secondo le già previste modalità di legge; nella documentazione clinica dovranno essere riportate le motivazioni dell’annullamento del ricovero che, in quanto tale, non dovrà essere registrato nell’archivio nosologico. In diagnosi principale dovrà essere riportato il codice V64 “Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti” e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato il trattamento, quindi la sterilità femminile.
- Per volontà della donna: dopo il prelievo ovocitario
In questo caso anche se non è avvenuto il transfer, le prestazioni sono state erogate in regime diurno e il ricovero di day surgery può essere ritenuto completo.
- Per complicazioni prima del prelievo ovocitario (esempio sindrome da iperstimolazione ovarica)
Nel caso in cui durante il ciclo di PMA si manifestassero delle complicazioni, ad esempio sintomi da iperstimolazione ovarica (nausea, vomito, e/o diarrea, ascite, variazioni del volume ematico, alterazioni della coagulazione, diminuzione della perfusione e della funzionalità renale ecc.), il ciclo di PMA sarà interrotto.
Se le complicazioni non richiedono ospedalizzazione e si risolvono spontaneamente il trattamento di PMA potrà essere ripreso. Tutte le prestazioni ambulatoriali pre-ricovero confluiranno nella tariffa del DRG. Se invece il trattamento delle complicazioni necessita di ospedalizzazione le prestazioni fino a quel momento ricevute saranno registrate come prestazioni ambulatoriali in esenzione ticket.
Per complicazioni dopo il prelievo ovocitario (esempio infezioni pelviche, sanguinamento addominale)
Se le complicazioni insorgono dopo il prelievo ovocitario e il trattamento non richiede ospedalizzazione e si risolvono spontaneamente il trattamento di PMA potrà essere ripreso (ad esempio per effettuare il transfer se non ancora avvenuto, o per seguire il follow up).
La Scheda di dimissione ospedaliera relativa al trattamento in regime di ricovero diurno dovrà riportare la diagnosi principale di sterilità femminile e i trattamenti eseguiti, non saranno indicate le eventuali complicazioni. Tutte le prestazioni ambulatoriali pre-ricovero confluiranno nella tariffa del DRG..
Se invece il trattamento delle complicazioni necessita di ospedalizzazione, allora la Scheda di dimissione ospedaliera relativa al trattamento in regime di ricovero diurno deve essere compilata in tutte le sue parti e chiusa riportando nella voce “modalità di dimissione” il codice 12 (trasferito ad altro regime di ricovero). Sulla corrispondente Scheda di dimissione ospedaliera di ricovero ordinario alla voce “provenienza del paziente” dovrà essere riportato il codice 8 (trasferito ad altro regime di ricovero (diurno o ordinario) all’interno della stessa struttura.